Медицинская страховка в США

Медицинская страховка (Health Insurance) не является обязательной, но является необходимой и, без сомнения, самой дорогой из всех видов страховок. Кроме того, людям никогда прежде не имевшим дела с таким видом страховки очень трудно разобраться во всех её особенностях, что приводит либо к ненужным дополнительным затратам, либо к недоиспользованию тех преимуществ, которые такая страховка предоставляет.

Развитие медицины, когда всё боле сложные операции становятся повседневным явлением, а новые более эффективные и сильнодействующие лекарства регулярно появляются на рынке, привело к снижению смертности к повышению продолжительности жизни, но в тоже время невероятно увеличило общую стоимость медицинских услуг. По данным на 1999 год, средние годовые затраты на лечение одного жителя штата, в котором мы живём, составляли $4,000. Это означает, что семья из четырёх человек должна была бы потратить $16,000 на страховку даже в том случае, если бы ей было охвачено всё население. Поскольку около 20-25% страховки не имеет, то эта сумма приблизится к $20,000. Если учесть, что средний по стране годовой доход работающего составляет немногим более $30,000, то становится совершенно очевидно, что мало кто мог бы позволить такие расходы без помощи со стороны. Такая помощь имеет два источника: работодателей и государство.

Подавляющее большинство медицинских страховок для людей работоспособного возраста и их семей оформляются по месту работы, при этом работодатель берёт на себя часть, а иногда все 100% расходов. Эти виды страховок называются групповыми, поскольку охватывают ту или иную совокупность людей. Чем больше группа, тем больше она поддаётся статистическим законам и тем на более выгодных условиях может получить страховку. Существуют также индивидуальные медицинские страховки, которые можно приобрести вне связи с местом работы, но они, как правило, не только значительно дороже, чем групповые, но их стоимость существенно зависит от возраста и состояния здоровья страхующегося. Медицинская страховка для пожилых (Medicare) и некоторых категорий людей с низким доходом (Medicaid) оплачивается государством за счёт налогоплательщиков.

Одной из особенностей медицинских страховок, оформляемых по месту работы, является то, что их нельзя купить или изменить их условия в любое время по желанию, а только в определённые периоды (Enrollment period). Это делается, чтобы предотвратить ситуации, когда человек, не нуждающийся в настоящее время в медицинских услугах, не покупает страхоаку до тех пор, пока не возникнет необходимость больших расходов. Обычно, работник получает право на покупку страховки через 1-3 месяца после трудоустройства на постоянную работу. Если он не воспользовался этой возможностью, то он сможет сделать это только с начала следующего года, но при этом, страховая компания может отказаться оплачивать лечение болезней, симптомы которых были видны за 6-12 месяцев до покупки страховки, что называется Pre-existing Condition Exclusion (исключение предшествующего состояния).

Медицинская страховка по месту работы позволяет включить в неё членов семьи страхующегося. При этом в состав семьи входят не все, кто, возможно, проживает совместно с ним, а только его работающий(ая) или неработающий(ая) супруг(а) и дети до 21 года, проживающие вместе. Возраст детей, включаемых в страховку, может быть увеличен до 25 лет, если они являются студентами дневных отделений колледжей или университетов. При этом требуется документальное подтверждение перед началом каждого семестра. Родители не могут быть включены в страховку сына или дочери за исключением случаев, когда решением суда родители признаны их иждивенцами. Если оба супруга работают, то иногда выгодней каждому иметь свою страховку, а детей включать в одну из них.

Изменения в условиях страховки допускается делать только при изменениях в семье типа женитьбы, развода, рождения ребёнка, смерти члена семьи, превышении допустимого возраста, трудоустройстве неработающего супруга или увольнении работающего.

Если работник по какой-то причине оставляет работу в компании, где он имел страховку, то согласно закону Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, принятому в 1985 году и широко известном в сокращенном названии COBRA, он может сохранять свою страховку в течение 18 месяцев, но при этом он обязан платить не только свою долю, но и долю, которую раньше платил за него работодатель. Несмотря на то, что это существенно дороже по сравнению с обычной платой, такой способ может быть более выгодным по сравнению с индивидуальной страховкой. Этот закон не действует в случае, если компания выходит из бизнеса или имеет менее чем 20 работников.

Медицинские страховки существуют нескольких типов, например:

Fee-for-service plan;
Health Maintenance Organization (HMO);
Preferred Provider Organization (PPO).

Fee-for-service plan (плата за услуги) или Indemnity (возмещение) Health Insurance позволяет в случае необходимости обращаться к любому доктору или в любую больницу по желанию. При этом обладатель страховки отвечает за оплату счёта с дальнейшим предъявлением его для возмещения в страховую компанию. Во многих случаях медицинские учреждения сами оформляют все необходимые бумаги и предъявляют их страховой компании. Все страховки типа Fee-for-service покрывают расходы только частично и включаются в оплату поэтапно.

На первом этапе расходы полностью оплачиваются пациентом, до достижения определённой суммы, называемой deductible (дидактабл), которая обычно лежит в пределах $100-500 на человека или $300-1500 на семью. Это означает, что если в семье в течение года за медицинской помощью обращался только один человек, то deductible будет равен $100-500, если два - $200-1000, а если три или более, то $300-1500. В эту сумму включаются только расходы на услуги, в принципе покрываемые страховкой. Несмотря на то, что вы полностью покрываете расходы в пределах deductible, необходимо предоставлять информацию о них в страховую компанию, поскольку она ведёт необходимый учёт.

Второй этап начинается с момента, когда ваши расходы превысили величину deductible. При этом страховая компания начинает компенсировать, к примеру, 80% расходов, оставляя на вашу долю 20%, так называемый coinsurance до тех пор, пока суммарные годовые расходы не достигнут определённого лимита Annual Сар, который обычно составляет около $1,000-5,000 без учёта ваших ежемесячных или еженедельных взносов за страховку.

После достижения этой суммы начинается третий этап, когда страховая компания оплачивает 100% расходов, а с 1 января следующего года всё начинается сначала.

Все страховки типа fee-for-service имеют две составляющие, каждая из которых предназначена для оплаты определённого вида медицинских услуг и имеет свой лимит. Basic coverage обычно покрывает расходы на визиты к врачам, прописанные лекарства, уход на дому и так далее до суммы в $20,000-25,000. Major medical insurance или catastrophic coverage предназначен для оплаты услуг больниц при проведении сложных операций и процедур с лимитом до $250,000-1,000,000.

Health Maintenance Organizations (HMOs) в отличии от вышеуказанного типа, не имеют deductible и coinsurance, а в дополнение к ежемесячным взносам требуют только небольшую плату в $5-25 (со-pay) при каждом посещении врача или отделения скорой помощи, что в итоге делает этот вид страховки самым недорогим. Однако отрицательной стороной является то, что владелец такой страховки не волен выбирать специалиста, к которому он обращается, а вынужден следовать указаниям своего лечащего врача (Primary Care Physician), которого он может выбрать из списка докторов, имеющих контракт с данной страховой компанией. Primary Care Physician, обычно имеющий квалификацию семейного доктора (комбинация терапевта и педиатра), принимает все решения, которые находятся в его компетенции, а в случае необходимости направляет пациентов к узким специалистам, в диагностические центры или в больницу.

Поскольку НМО получает свою плазу вне зависимости от того, болеет пациент или нет, то оно кровно заинтересовано в профилактике и в большинстве случаев оппэтивает регулярные профилактические осмотры, рентгеновские снимки и анализы, цель которых распознать болезнь на более ранней стадии и тем самым снизить возможные затраты на её лечение. В то же время, компания может потребовать дополшггелнного подтверждения (second opinion) того, что пациент нуждается в дорогостоящей операции или процедуре прежде, чем дать на неё разрешение.

Preferred Provider Organizations (PPOs) является комбинацией двух первых видов. Владелец такой медицинской страховки также имеет своего лечащего врача, который обеспечивает все профилактические мероприятия и координирует привлечение других специалистов, но в отличие от НМО, этот доктор может не иметь контракта со страховой компанией. Если доктор имеет контракт со страховой компанией, то вся оплата осуществляется автоматически, как и в случае с НМО. Если же доктор не принадлежит к указанному компанией списку, то он, тем не менее, может получать свою плату, но пациент будет вынужден заполнять необходимые формы. Кроме того, владелец такой страховки может обращаться к другим врачам, не входящим в оговоренный круг специалистов, но при этом ему придётся часть платы брать на себя. Ежемесячные платежи по этому виду страховки также несколько выше, чем в случае НМО.

Medicaid - страховка Медикейд пред назначена для покрытия медицинских расходов наименее защищённых групп населения, отвечающих определённым критериям. Она была установлена документом под названием Title XIX of the Social Security Act по совместной инициативе федерального правительства и правительств всех штатов без исключения и начала своё действие в 1965 году. Поскольку финансовые возможности штатов отличаются, то от штата к штату несколько отличается набор оплачиваемых медицинских услуг и круг лиц, имеющих право на эту страховку, но тем не менее, во всех случаях эти условия соответствуют рекомендациям, установленным на федеральном уровне. Основными получателями страховки Медикейд являются:

семьи с низким доходом, имеющие несовершеннолетних детей и подпадающие под действие программы AFDC;
получатели пособий SSI (Supplemental Security Income), а также инвалиды, включая слепых;
новорожденные дети, рождённые у матерей, получающих эту страховку;
дети до 6 лет и беременные женщины в семьях, доход которых не превышает 133% от федерального уровня черты бедности (в некоторых штатах этот порог может быть установлен выше, также как и возраст детей может достигать 19 лет);
получатели пособий по усыновлению;
некоторые получатели страховки Medicare.

Как уже говорилось, штаты могут устанавливать более широкие критерии предоставления страховки в зависимости от их финансовых возможностей, но они не могут сужать критерии, установленные федеральным правительством, которое также устанавливает обязательный перечень медицинских услуг, оплачиваемый по Медикейду. Если штаты не следуют этим критериям, то они теряют право на федеральные фонды, предназначенные для этой цели. Ниже приводится далеко не полный перечень оплачиваемых медицинских услуг:

стационарное лечение;
амбулаторное лечение;
беременность и роды;
детские прививки;
средства предотвращения беременности;
уход за больными на дому
лабораторные анализы и рентгеновские снимки;
диагностические услуги;
лекарства и протезы;
транспортное обслуживание;
физическая и восстановительная терапия (DHHS, 2000).

Поскольку расходы на оплату услуг предоставляемых по Медикейду в конечном счёте ложатся на плечи налогоплательщиков, то штаты устанавливают ограничения на объём и продолжительность некоторых услуг, а также на их стоимость. Например, может быть ограничено количество дней нахождения в больнице или количество визитов медсестры на дом. Поскольку оплата услуг врачей также попадает под эти ограничения, то не все врачи принимают пациентов, имеющих Медикейд, и прежде чем записываться на приём к тому или другому специалисту, необходимо заранее убедиться, что он вас примет.

До 1996 года большинство легальных иммигрантов получало страховку Медикейд хотя бы на ограниченный период, непосредственно после прибытия в страну. С принятием законов, направленных на реформу системы вэлфера, правом на эту страховку в первые 5 лет после приезда обладают только лица, имеющие статус беженцев. Все остальные могут её получить, только став гражданами. Лишив большинство вновь прибывших Медикейда на общегосударственном уровне, федеральное правительство оставило штатам право предоставлять такую страховку за счёт своих средств. Только немногим более десятка штатов воспользовалось этим. Таким образом, доступ к медицинскому обслуживанию для многих иммигрантов существенно зависит от того места, в которое они попали.

Part В или Supplementary Medical Insurance (SMI) предоставляется по желанию за ежемесячную плату всем тем, кто имеет право на Part А. В 2000 году месячные взносы за эту часть страховки составляли $45.50. Подавляющее большинство лиц, имеющих страховку Медикейр, имеют обе вышеуказанные части. Эта часть страховки покрывает следующие расходы:

визиты к терапевтам, ортопедам, стоматологам, окулистам и так далее в размере 80% после уплаты deductible;
амбулаторное лечение и услуги скорой помощи;
лабораторные анализы, рентгеновские и другие диагностические тесты;
уход на дому, не покрываемый частью А, в размере 100% плюс 80% стоимости медицинского оборудования после уплаты deductible;
физиотерапию и восстановительную терапию;
радиационную терапию и пересадку органов в некоторых случаях;
вливание донорской крови.

Медикейр в частях А и В не покрывает долгосрочный уход за больными, очки, зубопротезирование, слуховые аппараты и большинство лекарств, принимаемых не в стационаре.

Part С или Medicare + Choice program позволяет за дополнительную плату покрывать некоторые виды медицинских расходов не входящих в части А и В. В 2000 году около 6.4 миллиона человек были участниками этой части страховки.

Расходы на медицинские страховки Медикейд и Медикейр в 1998 году составили $387 миллиардов или приблизительно одну треть всех расходов на медицинские услуги по стране. В то же время, эта сумма составляет около трёх четвертей от государственных расходов на эти цели (DHHS, 2000).

Предлагаем посмотреть другие страницы сайта:
← Стоматологическая страховка в США | Страхование собственности в США →

Медицинская страховка в США

#РЕКОМЕНДУЕМОЕ:

# ПОДЕЛИТЬСЯ:

Adrenaline

Бытовые услуги - почта в США

Специализированные клубы в США

Интересные посты из категории США

Стоматологическая страховка в США

Дома для нуждающихся в уходе в США

Продажа жилья в США

ПОПУЛЯРНЫЕ КАТЕГОРИИ

Медицинская страховка в США

#РЕКОМЕНДУЕМОЕ:

# ПОДЕЛИТЬСЯ:

Adrenaline

Интересные посты из категории США